Purgo Q&A
Q.
발치하고 나서 GBR을 하는경우, 임플란트를 안하는 조건으로 골이식재에 대한 보험청구가 가능한가요?
A.
이 경우는 치주질환 치료의 목적이 아니기 때문에 치조골결손부 골이식술은 어렵구요.
종양 등의 존재로 골결손이 있는 경우라면 의과코드인 N0312 골이식술을 적용해 볼 수 있습니다.
이런 경우는 흔하지 않아 자료요청 등이 있을 수 있기 때문에 사전에 골이식이 필요한 사유를 증명할 수 있는 X-ray나 포토 등은 잘 남겨두시는 것이 좋으며 골이식술의 급여기준에 해당되지 않는 경우 재료대만 인정하는 것으로 결론이 날 수도 있는 사안입니다.
Q.
대체물질은 자가골이식술 없이 사용하였을 경우 최대 3cc(2.5g) 범위 내에서 실사용량을 인정한다고 하셨는데 저희 제품은 g과 cc를 모두 표시합니다.
그런데 2.5g이지만 3cc를 넘는 경우가 생겨요. 이런 경우 무엇을 기준으로 생각해야 하며 cc와 상관없이 2.5g이면 인정이 될까요?
A.
[고시 제2018-281호(치료재료)]
제목 : 치근낭적출술, 치근단절제술, 치조골결손부 골이식술 등 시행시 사용한 골대체물질 급여기준
내용 : 치근낭적출술, 치근단절제술, 치조골결손부 골이식술 등을 시행시 골결손부에 사용한 골대체물질은 자가골이식술 없이 사용하였을 경우 최대 3cc(2.5g) 범위 내에서 실사용량을 인정함.
알아두시면 좋은 것이 심평원에서는 명확하게 문구가 명시되지 않은 사안에 대해서는 정확한 답변을 꺼려합니다.
왜냐하면 그 말에 대해 본인이 책임질 소지를 피하기 위해서 입니다.
해당 사안에 대해서도 심평원 재료기준분에 문의하였으나 역시 정확하게 답변을 주지는 않았습니다.
중요한 것은 해당 고시가 생기게 된 배경인데 해당 고시는 '과량의 사용방지'를 방지하기 위해 용량을 명시한 것입니다.
사실 명확하지 않은 사안은 사례별로 심사담당자에 따라 심사가 달라집니다.
제가 기준을 제시해 드릴 수 있는 부분은 본사에서는 해당 상품에 대해 g과 cc를 같이 표현하고 있어도 심평원에서는 업무상 이를 일일이 확인할 필요가 없으며 해당 재료의 고시된 규격을 기준으로 생각하게 됩니다.
심평원에서 해당 코드로 조회하면 뜨는 규격이라 생각하시면 됩니다.
가령 아래와 같이 심평원에서 해당 코드를 조회하면 MBCP는 규격이 g으로 고시되어 있는 반면 MBCP+는 cc로 고시되어 있습니다.
이 경우 심사상의 문제가 없으려면 심평원에서 보이게 되는 기준에 맞춰 MBCP는 g을 기준으로 MBCP+는 cc를 기준으로 한다면 심사상 불이익은 없을 것으로 보입니다.
단, 해당 고시가 '과량의 사용방지'를 위해 만들어진 것이기 때문에 어떤 경우던 부위에 비해 과량이 사용된 경우라면 해당 기준과 상관없이 사례별로 심사 상 문제를 삼을 소지는 항상 존재한다는 것도 기억해 두시는 것이 좋겠습니다.
Q.
상한가 보다 많이 낮은 구입가로 보험청구시 공단에서 후일 상한가결정하는데 있어서 낮아진다거니 하는 문제가 되지는 않나요?
A.
보통 상한가는 환율에 따라 변경이 많이 되구요.
실제 구입가가 많이 낮은 경우 그런 부분을 예상해 볼 수 있으나 상한가는 보통 개별제품에 주어지는 것이 아니라 관련 제품군에 일괄적으로 적용이 됩니다.
가령 임플란트 픽스쳐의 경우도 각각의 표면처리 유형에 따라 상한가가 구분되구요. 상한가가 제품별로 있으나 개별제품별로 일일이 상한가를 책정하는 것은 아닙니다.
그래서 해당 제품에 대해 불이익이 예상되지는 않으며 논의가 된다면 관련 제품군에 대한 실구입가가 실질적으로 모두 낮아 이에 대한 문제제기를 누군가 하는 경우에 낮아질 가능성이 존재하기는 합니다.
Opentex의 경우는 특수한 것이 전제품에 대해 동일한 코드와 상한가를 가져가기 때문에 상대적으로 상한가가 아주 낮은 제품들이 있을 수 있습니다.
재료의 특성 상 이런 부분이 감안되지 않을까 싶고 현재 정부에서는 재정절감에 큰 영향을 미치는 행위와 약재에 관심이 많습니다.
재료는 상한가 조정으로 가져갈 수 있는 재정절감의 요소가 크지 않다보니 그런 부분에 큰 관심을 가지지는 않을 듯 싶습니다.
이와 관련하여 추가적인 정보가 수집되는 경우 공유드리겠습니다.
아래의 링크를 클릭하여 파일을 다운로드 받으실 수 있습니다.
Q.
강의 중에 급여, 비급여 코드 모두 없는 재료는 환자에게 비용을 받으면 임의비급여라고 하셨는데 그렇게 받아도 되는 건가요?
A.
임의비급여는 불법이어서 당장 받고 넘어갈 수는 있겠지만 건수가 많은 경우 적발되면 치과에 엄청난 리스크가 될 수 있습니다.
임의비급여란?
법적으로 환자에게 별도로 비용을 부담하게 할 수 없는 진료항목을 병원이 임의로 가격을 매겨 받는 것입니다.
임의비급여를 하더라도 사실 적발되지 않으면 그대로 넘어가겠지만 최근 보건복지부에서 몇 년간 이 부분에 대한 현지조사를 강화하고 있습니다.
문제는 적발되면 이에 대한 처벌이 어마무시하다는 것입니다.
임의비급여는 부당청구로 간주되는데 환자에게 받을 수 없는데 받은 금액이 부당청구금액이 됩니다.
부당청구에 대한 처벌은 부당청구금액과 전체 청구금액 대비 부당청구의 비율을 기준으로 산출되게 되는데 해당 비용에 대한 환수는 당연하고 과징금으로 부당청구한 금액의 2~5배를 부과합니다.
거기에 사안이 심각한 경우 형사처벌까지도 받을 수 있습니다.
따라서 이에 대해 절대 안일하게 생각해서는 안됩니다.
아래 부당청구의 처벌에 대한 기사를 보시면 관련 사안을 이해하시는데 도움이 되실 겁니다.
[부당청구 소송 폐소 사례]
https://www.dailydental.co.kr/news/article.html?no=109872
[임의비급여 소송 승소 사례]
http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=1041645
→ 위 기사의 사례가 청구할 수 없는 재료대를 환자에게 청구해서 100억대 소송까지 갔던 사례이기 때문에 관련 기사를 보시면 전체적으로 무엇이 중요한지 보이실 겁니다.
이 건은 임의비급여를 최초로 법원에서 인정해 준 사례였습니다.
하지만 해당 건은 환자들이 백혈병이라는 아주 위중한 질환을 가지고 있었다는 것, 당시만 해도 신의료기술 등재 제도 자체가 없어 백혈병에 꼭 필요한 해당 재료들을 구제받을 방법이 없었다는 것, 해당 재료가 현재는 급여화 되었다는 것, 환자에게 사전 동의를 받았다는 것 등 다양한 사유가 맞물려 승소가 가능했습니다.
치과의 경우는 이와 유사하게 생각될 만한 케이스가 거의 없고 이 재판 이후에도 입의비급여를 인정해 주는 사례는 극히 드물어 해당 건을 일반화시키면 안됩니다.
부당청구에 처벌에 대해서는 아래 영상의 3분 27초 부터 보시면 도움이 되실 겁니다. 현재는 기준이 살짝 바뀌었으나 어느 정도의 리스크인지 감을 잡으시는데 영상을 참조하시면 좋습니다.
→ https://youtu.be/E5FhGxosXS0
Q.
보험등재(치료재료 결정신청)할 때 보통 positive 방식으로 착각하여, 급여 대상이 아니면 비급여 대상이다 + 비급여 코드가 필요하면 발급받지 라고 생각하는 경우가 많습니다.
그래서 치과재료들 특히 임플란트 관련된 제품 중 코드가 없는 것들이 많습니다 (비급여 대상이긴 한데 비급여 코드가 없는 경우).
이런 제품들은 환자에게 청구할때 보통 비급여 행위에 포함시켜서 청구하는 걸까요?
A.
비급여 임플란트의 경우는 보통 치과에서 어떤 픽스쳐를 사용하느냐에 따라 비급여 임플란트 금액 자체를 달리하여 받습니다.
보험 임플란트를 제외한 임플란트는 비급여 대상이기 때문에 이렇게 비급여 임플란트를 할 때는 어떤 픽스쳐를 사용해도 문제될 것이 없습니다.
하지만 급여 임플란트의 경우 비급여 코드가 있는 픽스쳐를 사용하는 경우 행위가 급여청구되는 부분과 별도로 해당 비급여 픽스쳐에 대해 환자에게 비급여 비용을 별도로 받을 수 있도록 되어 있습니다.
하지만 비급여 코드가 부여되지 않은 픽스쳐를 보험 임플란트에 사용한 경우는 사용한 픽스쳐에 대한 비용을 환자에게 별도로 받을 수가 없습니다.
따라서 비급여 코드를 받지 않은 픽스쳐를 보험 임플란트에 사용하는 경우 치과에 손실이 있을 수 있습니다.
